پرستاران روی خط قرمز

بهناز رهبر – نیومارکت | مجله تیتر: بحران پرستاری همیشه با یک اتفاق بزرگ خودش را نشان نمی‌دهد. گاهی شکلش خیلی معمولی‌تر است. پرستاری که هنوز کار بیمار قبلی تمام نشده باید به اتاق بعدی برود، بیماری که برای کمک چند دقیقه بیشتر منتظر می‌ماند، خانواده‌ای که در راهرو دنبال کسی می‌گردد تا یک سؤال ساده بپرسد. این صحنه‌ها سال‌هاست بخشی از زندگی روزمره بسیاری از بیمارستان‌های انتاریو شده‌اند و تقریباً هر بار که صحبت از آینده نظام درمانی استان می‌شود، یک نسخه تکراری هم روی میز قرار می‌گیرد: انتاریو به پرستاران بیشتری نیاز دارد.

دولت هم ظاهراً با اصل این تشخیص مخالف نیست. در بودجه امسال، ۱۲۴.۲ میلیون دلار دیگر برای سه سال آینده کنار گذاشته شده تا آموزش بالینی پرستاران گسترش پیدا کند. قرار است این پول ادامه توسعه ظرفیت آموزشی دو هزار پرستار ثبت شده (Registered Nurse یا RN) و هزار بهیار ثبت شده (Registered Practical Nurse یا RPN) را پشتیبانی کند. خود دولت دلیل این سرمایه‌گذاری را پاسخ به نیاز رو به رشد انتاریو به نیروی انسانی درمانی می‌داند. فقط یک مشکل وجود دارد. درست در همان استانی که قرار است پرستاران بیشتری تربیت شوند، بعضی از بیمارستان‌های بزرگ در حال کم کردن موقعیت‌های پرستاری‌اند. لندن در پایان مارس یکی از روشن‌ترین نمونه‌ها را مقابل ما گذاشت و چند هفته بعد اتاوا نشان داد که ماجرا را نمی‌توان یک تصمیم محلی و استثنایی دانست.

در مرکز علوم سلامت لندن (London Health Sciences Centre)، مدیریت بیمارستان می‌گوید طی سه تا پنج سال حدود ۲۱۲ موقعیت تمام وقت پرستار ثبت شده از طریق بازنشستگی و خروج داوطلبانه کارکنان حذف خواهد شد. یعنی قرار نیست ۲۱۲ نفر یک روز صبح نامه اخراج بگیرند. وقتی تعدادی از پرستاران می‌روند، بخشی از جای خالی آنها دیگر با یک RN تازه پر نمی‌شود. در همان دوره بیمارستان می‌خواهد ۱۰۸ پرستار عملی ثبت شده استخدام کند. مدیریت می‌گوید هدف این تغییر، نزدیک کردن ترکیب نیروی انسانی و هزینه‌ها به بیمارستان‌های دانشگاهی مشابه و هماهنگ کردن تعداد کارکنان با نیاز خدمات است.

انجمن پرستاران انتاریو (Ontario Nurses’ Association یا ONA) تصویر شدیدتری ارائه می‌کند. این اتحادیه می‌گوید تغییرات اعلام شده در مجموع ۲۸۸ موقعیت RN را در بخش‌های مختلف تحت تأثیر قرار می‌دهد و معادل بیش از ۵۶۲ هزار ساعت مراقبت پرستاری RN خواهد بود. اختلاف میان عدد مدیریت و اتحادیه مهم است، اما اصل اتفاق مورد اختلاف نیست. بیمارستان قصد دارد تعداد موقعیت‌های RN را پایین بیاورد و بخشی از ترکیب نیروی پرستاری را تغییر دهد.

اینجا تفاوت RN و RPN اهمیت پیدا می‌کند. هر دو پرستارند و هر دو بخش ضروری نظام درمانی هستند، اما آموزش و دامنه مسئولیت آنها یکسان نیست. RNها معمولاً برای مراقبت از بیمارانی با وضعیت پیچیده‌تر و ناپایدارتر آموزش گسترده‌تری دارند. بنابراین تغییر ترکیب نیرو را نمی‌توان فقط جابه‌جایی دو عنوان شغلی روی یک جدول دانست. سؤال این است که چه کسی، با چه سطحی از آموزش و مسئولیت، کنار تخت بیمار باقی می‌ماند.

هنوز بحث لندن ادامه داشت که بیمارستان اتاوا (The Ottawa Hospital) از برنامه کاهش حدود ۴۰۰ موقعیت شغلی خبر داد، رقمی نزدیک به سه درصد نیروی کار این مجموعه. بیمارستان بیش از ۱۳ هزار نفر کارمند دارد و گفته است تلاش می‌کند با مدیریت موقعیت‌های خالی و گزینه‌های بازنشستگی زودهنگام، اخراج اجباری را تا حد ممکن محدود کند. چند روز بعد ONA اعلام کرد بیش از ۲۰۰ موقعیت از کاهش‌های مورد نظر در حوزه پرستاری است و پرستاران ثبت شده، رهبران مراقبت بالینی، متخصصان پرستاری و مربیان پرستاری را دربرمی‌گیرد.

کنار هم گذاشتن لندن و اتاوا تصویر عجیبی می‌سازد. از یک طرف استان برای افزایش ظرفیت آموزش سه هزار RN و RPN پول می‌گذارد و از طرف دیگر دو بیمارستان بزرگ در فاصله چند هفته از کاهش صدها موقعیت مرتبط با پرستاری حرف می‌زنند. شاید به همین دلیل بهتر باشد سؤال را کمی عوض کنیم. مسئله فقط این نیست که انتاریو چند پرستار دارد. سؤال مهم‌تر این است که بیمارستان‌های انتاریو برای نگه داشتن چند پرستار پول دارند.

وقتی به حساب بیمارستان‌ها نگاه می‌کنیم، بخشی از جواب پیدا می‌شود. بررسی صورت‌های مالی ۱۲۹ مجموعه بیمارستانی انتاریو نشان می‌دهد در سال مالی منتهی به مارس ۲۰۲۵، ۷۷ مجموعه با کسری عملیاتی روبه‌رو بودند. تا بهار امسال، بیش از ۷۰ درصد بیمارستان‌های انتاریو برای پایان سال مالی خود کسری پیش‌بینی می‌کردند. انجمن بیمارستان‌های انتاریو (Ontario Hospital Association یا OHA) نیز پیش از بودجه، کسری سرمایه در گردش (working capital deficit) بخش بیمارستانی را حدود ۱.۸ میلیارد دلار برآورد کرده بود.

دولت فورد می‌تواند در پاسخ به این اعداد به یک واقعیت مهم اشاره کند. بودجه ۲۰۲۶ بیش از ۱.۱ میلیارد دلار پول اضافی برای بیمارستان‌ها در سال مالی ۲۰۲۶ تا ۲۰۲۷ در نظر گرفته و شامل افزایش تا چهار درصدی بودجه پایه و هدفمند بیمارستان‌هاست. دولت همچنین برنامه چندساله تثبیت بخش بیمارستانی را آغاز کرده و از بیمارستان‌ها خواسته برای کنترل هزینه‌ها و افزایش کارایی راه‌های تازه پیدا کنند. بنابراین این قصه را نمی‌توان به جمله ساده «دولت پول نمی‌دهد» تقلیل داد. پول بیشتری وارد سیستم شده است، اما تعداد زیادی از بیمارستان‌ها هنوز می‌گویند دخل و خرجشان به هم نمی‌رسد.

در همین نقطه یک تناقض دیگر هم ظاهر می‌شود. تعداد پرستاران شاغل در انتاریو در حال کاهش نیست. آمار کالج پرستاران انتاریو (College of Nurses of Ontario یا CNO) نشان می‌دهد در سال ۲۰۲۵ حدود ۱۷۰ هزار و ۷۳۸ نفر در حرفه پرستاری در استان مشغول بودند. تعداد RNهای دارای اشتغال پرستاری نیز به ۱۱۲ هزار و ۵۱۷ نفر رسیده بود. پس اینکه بگوییم «انتاریو پرستار ندارد» هم توصیف دقیقی از مسئله نیست. جمعیت استان بزرگ‌تر و پیرتر شده، تقاضا برای درمان افزایش یافته و مهم‌تر از همه، داشتن یک پرستار دارای مجوز با داشتن یک موقعیت شغلی تأمین مالی شده در بیمارستان یکی نیست.

دفتر مسئولیت مالی انتاریو (Financial Accountability Office یا FAO) سال گذشته همین شکاف را از زاویه دیگری نشان داد. برآورد این نهاد این بود که در سال مالی ۲۰۲۴ تا ۲۰۲۵ حدود ۱۵۰ هزار و ۹۸۹ پرستار با بودجه استانی در کل بخش سلامت وجود داشتند. بر اساس برنامه هزینه‌ای بودجه ۲۰۲۵، منابع پیش‌بینی شده برای سال ۲۰۲۷ تا ۲۰۲۸ برای حدود ۱۴۳ هزار و ۷۲۶ پرستار کفایت می‌کرد، یعنی ظرفیت مالی برای ۷ هزار و ۲۶۳ پرستار کمتر. البته این پیش‌بینی بر اساس بودجه سال گذشته انجام شده و بودجه ۲۰۲۶ بعداً پول بیشتری به سیستم اضافه کرده است. با این حال یک نکته را روشن می‌کند: تعداد پرستاران موجود و تعداد موقعیت‌هایی که دولت و سیستم توان تأمین مالی آنها را دارند، دو عدد متفاوت‌اند.

بعد به یکی از عجیب‌ترین قسمت‌های این چرخه می‌رسیم. بیمارستان‌هایی که برای کنترل هزینه‌ها زیر فشارند، سال‌هاست برای پر کردن بعضی شیفت‌های خالی مجبور به استفاده از پرستاران آژانسی شده‌اند. حسابرس کل انتاریو در بررسی خود دیده بود که یک بیمارستان برای RN اورژانس به آژانس ساعتی ۹۹ تا ۱۰۶ دلار پرداخت کرده، در حالی که دستمزد ساعتی پرستار دائمی همان بیمارستان حدود ۳۵ تا ۵۰ دلار بوده است. در بیمارستان‌های شمال انتاریو، نرخ دریافتی آژانس برای یک RN در مواردی تا ۱۶۰ دلار در ساعت رسیده بود.

این ارقام مربوط به سال‌های قبل‌اند و نباید آنها را هزینه امروز همه بیمارستان‌ها دانست، اما سازوکار مشکل را به خوبی نشان می‌دهند. وقتی نیروی دائمی کافی نیست، بیمارستان برای پر کردن شیفت به آژانس مراجعه می‌کند. کار آژانسی می‌تواند برای بعضی پرستاران دستمزد بالاتر و انعطاف بیشتری داشته باشد. بخشی از نیروی دائمی ممکن است همین مسیر را انتخاب کند و بیمارستان دوباره با جای خالی بیشتری روبه‌رو شود. سیستمی که برای صرفه‌جویی تحت فشار است، گاهی برای پر کردن همان خلأ ناچار می‌شود گران‌تر خرید کند.

شاید به همین دلیل بحران پرستاری انتاریو را نباید فقط با شمارش فارغ‌التحصیلان، موقعیت‌های خالی یا میلیاردهای بودجه توضیح داد. هر کدام از این اعداد بخشی از واقعیت را می‌گویند، اما وقتی کنار هم قرار می‌گیرند، مسئله بزرگ‌تری دیده می‌شود. استان پرستار بیشتری آموزش می‌دهد، بیمارستان‌ها از فشار مالی می‌گویند، بعضی موقعیت‌های پرستاری حذف می‌شوند و در بخش‌هایی از سیستم هنوز برای پوشاندن کمبود شیفت باید به نیروی موقت گران‌تر متوسل شد.

در نهایت همه این حساب‌ها دوباره به همان راهروی بیمارستان برمی‌گردد. بیمار نمی‌داند بودجه پایه بیمارستان چند درصد افزایش یافته، تفاوت پیش‌بینی مالی با کسری سرمایه در گردش چیست یا چند موقعیت در جدول سازمانی حذف شده است. چیزی که می‌فهمد ساده‌تر است. وقتی زنگ کنار تخت را می‌زند، چقدر باید منتظر بماند تا کسی بیاید.

شاید مسئله اصلی انتاریو این نباشد که پرستار ندارد. مسئله این است که استانی با پرستار، بیمار، بیمارستان و میلیاردها دلار بودجه هنوز برای کنار هم نگه داشتن این چهار جزء به یک مدل پایدار نرسیده است. کاهش موقعیت‌های پرستاری در لندن و اتاوا فقط یک خبر استخدامی نیست. نشانه‌ای است از تناقضی که اگر حل نشود، هزینه واقعی آن نه در صورت‌های مالی بیمارستان، بلکه کنار تخت بیمار دیده خواهد شد.

نوشته بهناز رهبر روزنامه نگار LJI